OBČUTNO PODCENJEVANJE ODTEGNITVENIH SIMPTOMOV

Odmeven pregledni članek iz 2019 ugotovlja, da nacionalne smernice zahodnih držav občutno podcenjujejo odtegnitvene učinke antidepresivov, kar ima pomembne klinične posledice. Odtegnitveni sindrom beleži 56% vseh uporabnikov, kot hude pa simptome ocenjuje skoraj polovica. Dodajajo, da ni redko, da ti trajajo tudi več tednov ali mesecev. Na podlagi teh izsledkov je Kraljevo združenje psihiatrov v Angliji mnenje o antidepresivih dramatično spremenilo, skladno s pozivom je smernice naknadno spremenil še Inštitut za klinično odličnost (NICE). Kolikor nam je znano se v slovenski klinični praksi ni spremenilo nič. Zadnje ugotovitve iz tujine kažejo, da so pacienti z odtegnitvenimi simptomi pogosto neupoštevani, napačno diagnosticirani z relapsom ali celo povsem novo boleznijo.

Psihiatri so smernice iz 2004 najprej branili, nakar sta avtorja omenjenega članka od NICE zahtevala predložitev virov. Izkazalo se je, da smernice niso temeljile na z dokazi podprti medicini, zato je bilo objavljeno, da so nujno potrebne nove. Združenje sedaj omenja večmesečno odtegnitev. Tudi na Nizozemskem so bila sprejeta nova priporočila, kjer predlagajo postopno zmanjševanje odmerkov v 10 korakih tekom 2 mesecev in pol. Pri escitalopramu 7 od 9 odtegnitvenih korakov vključuje manjše odmerke od tistih, ki jih slovenski bolniki sploh lahko pridobijo. Kljub temu navodila za uporabo še vedno omenjajo zgolj nekajtedensko zniževanje. Bolniki pomoč zato namesto pri zdravnikih iščejo drugod. Naj dodamo, da se jih le 1% spomni, da bi jim bili odtegnitveni simptomi sploh omenjeni.

POVEČANO TVEGANJE SAMOMORILNOSTI

Na podlagi trdnih empiričnih dokazov bi opozorilo, da antidepresivi povečajo samomorilnost, morala vsebovati embalaža sama. Da so stranski učinki in povečano tveganje samomorilnosti podcenjeni ugotavlja še en nedavni pregledni članek. Na podlagi 2 raziskav je tveganje 1,5-krat do 2,5-krat višje od kontrolnih skupin. Ameriška Agencija za hrano in zdravila (FDA) je v 2018 objavila obvestilo in zapisala, da bo opozorilo dano na embalažo samo. Poleg tega bodo morale ameriške lekarne ob vsaki izdaji antidepresivov za namen zdravljenja otrok ali mladostnikov o povečanem tveganju samomorilnosti priložiti še dodatne pisne informacije.

NEŽELENI STRANSKI UČINKI

V navodilih za uporabo je naštetih več kot 40 možnih stranskih učinkov. 72% dolgoročnih uporabnikov beleži zmanjšanje spolnega poželenja, 65% čustveno otopelost, 65% povečanje telesne teže, 65% nezmožnost doseganja orgazma, 58% suha usta, 55% razdražljivost, 55% omotičnost, 36% slabost, 33% tresavico, itd. V tej raziskavi je občutke zasvojenosti poročalo 43% uporabnikov, v drugi pa 27%. Antidepresivi povečujejo tveganje kardiovaskularnih in sladkornih bolezni. Pojavljajo se tudi dokazi, da ima njihova raba v obdobju razvoja dolgoročne posledice na spolno poželenje v odraslosti. Izključen ni niti negativen učinek na jetra.

Raziskovalci so ob pregledu popularnih spletnih strani iz 10 držav ugotovili, da vse navajajo prednosti antidepresivov, medtem ko jih le 13% navaja čustveno otopelost in samo 5% omenja povečano tveganje samomorilnosti v vseh starostnih skupinah. Zapišejo, da so informacije nasploh netočno predstavljene in da lahko vodijo v neprimerno in prekomerno uporabo ter zmanjšanje verjetnosti iskanja drugih oblik zdravljenja. Medtem slovenska farmacevtska družba na svoji spletni strani etično vprašljivo še vedno vztraja s trditvami, da so neželeni stranski učinki antidepresivov blagi in prehodni ter da se pojavijo zgolj pri nekaterih.

PODCENJEVANJE ODTEGNITVENEGA SIMPTOMA: BRAIN ZAPS

Ob odtegnitvi se lahko pojavi nevrološki simptom, opisan z občutki “elektrošokov” v možganih in zgornjem delu telesa. Njegov sprožilec je predvsem laternalno premikanje oči (levo-desno) in sunkoviti gibi. Odtegnitveni učinek je v enem navodilu za uporabo omenjen kot občutek električnega šoka (tudi v glavi), pri drugem pa kot občutek elektriziranja (vključno z glavo). Gre za podcenjen učinek odtegnitve, kar po mnenju avtorjev zmanjšuje zaupanje v psihiatrijo. V kolikor za namen omilitve odtegnitvenega sindroma uporabljate Alpha-Stim električno napravo, poudarjamo, da ob pojavu tovrstnih občutkov ne gre za posledico rabe pripomočka.

NEJASNO RAZMERJE MED UČINKOVITOSTJO IN VARNOSTJO

Depresija je bolezen, ki je precej dovzetna na placebo učinek. Ta naj bi lahko ozdravil 35% bolnikov (1, 2, 3). Na podlagi odmevnega sistematičnega preglednega članka je moč sklepati, da imata v Sloveniji najpogosteje predpisana escitalopram in setralin 1,68-krat in 1,67-krat večjo učinkovitost od placeba. To pomeni, da če bi placebo v kontrolni skupini pomagal 100 izmed 285 bolnikov (35% učinkovitost), bi antidepresiv v enako veliki aktivni skupini pomagal 168 (59% učinkovitost), vendar bodo ti beležili tudi več stranskih učinkov. Zaradi ugotovljene pristranosti in podcenjevanja stranskih učinkov kritiki navajajo, da antidepresivov sploh ne bi smeli predpisovati, dokler se razmerje med pozitivnimi in negativnimi učinki podrobneje ne razjasni. Stranski učinki naj bi namreč nad pozitivnimi prevladali (1, 2).

Da še vedno ni jasno, če je predpisovanje antidepresivov učinkovitejše od placeba izpostavlja tudi re-analiza preglednega članka. Razlika na HAMD-17 skali je le 2 točki. Tudi pri poporodni depresiji, s katero se spopade vsaka peta nosečnica, je predpisovanje osnovano na nizki gotovosti o učinkovitosti. Naj dodamo, da trenutno ni zanesljivih znanstvenih dokazov, da bi bilo dolgoročno zdravljenje z antidepresivi koristno in da je to lahko pri precejšnjem delu bolnikov celo škodljivo. Študije namreč pojav odtegnitvenih simptomov pogosto napačno diagnosticirajo kot relaps. Farmacevtske družbe kljub temu vztrajajo, da mora bolnik z jemanjem zdravila nadaljevati še vsaj 4 do 5 mesecev po popolnem izboljšanju ter da je pri ponovnih epizodah zdravljenje pogosto daljše in traja leto dni ali več.

Psihiatrična zdravila so resda relativno poceni oz. brezplačna, vendar je nizozemska študija pokazala, da o odtegnitvi od antidepresivov pacienti na nacionalno svetovalno telefonsko številko poizvedujejo 3-krat, probleme pa poročajo kar 5-krat pogosteje od nepsihiatričnih zdravil, kar je primerljivo z anksiolitiki. Profesor s harvardske univerze predlaga, da ko so različna zdravljenja enako učinkovita, da se predpiše tisto, ki je najbolj varno. In če jih je hkrati enako varnih več, naj pacient med njimi izbira sam. Navaja, da je pri tem nujno, da se predstavi vse stranske učinke zdravil in da so nekatera zdravljenja na dolgi rok smotrnejša.

PRISTRANOST RAZISKOVALCEV

Konec leta 2015 je bilo ugotovljeno, da je 29% meta analiz o antidepresivih imelo avtorje, ki so bili zaposleni pri ocenjevanem proizvajalcu, kar 79% pa jih je imelo vsaj kakšno povezavo s proizvajalci (sponzorstvo ali avtorji, ki so bili zaposleni v farmaciji ali avtorji z navzkrižjem interesov). Ti v izvlečkih svojih strokovnih člankov skoraj nikoli ne poročajo o negativnih posledicah antidepresivov. Ob novejšem pregledu je bilo zgolj 18% študij ocenjenih z nizkim tveganjem pristranosti.

VPLIV FARMACIJE NA IZOBRAŽEVANJE IN KLINIČNO PRAKSO

Strokovnjaki opozarjajo, da bo reorganizacija partnerstev med farmacevtsko industrijo in akademiki najpomembnejši izziv. Konec leta 2019 je skupina vplivnih raziskovalcev, zdravnikov in regulatorjev argumentirano pozvala k finančni osamosvojitvi raziskovalne, izobraževalne in zdravstvene dejavnosti (predlagamo branje). Nedavna raziskava je pokazala še, da imajo vodje strokovnih združenj pomembne finančne povezave z industrijo, kar vzbuja dvome v neodvisnost in integriteto ter kliče k reformam sistema. Navsezadnje finančne vezi in stanovska pripadnost ovirajo racionalnost predpisovanja antidepresivov tudi v pediatriji.

NAVZKRIŽJE INTERESOV STROKE

Slovensko združenje psihiatrov na svoji spletni strani navaja, da jim pri organizaciji srečanj s sponzorskimi ali donatorskimi sredstvi pomagajo tudi farmacevtske družbe. Medtem trdijo, da so stopnje odziva na zdravljenje depresije relativno slabe in da je posledično izrednega pomena iskanje novih terapevtskih pristopov, ki so za paciente bolje prenosljivi zaradi manjše pogostosti stranskih učinkov. ZDA in 11 evropskih držav so popolno objavo vseh farmacevtskih nakazil zdravnikom že uzakonile. V Sloveniji so farmacevtske korporacije podatke o nakazilih začele objavljati pred 4 leti. Ta naraščajo in so na zadnje znašala 12 milijonov evrov.

Spomnimo, da je oglaševanje zdravil na recept širši javnosti z Zakonom o zdravilih prepovedano, pri čemer je oglaševanje definirano kot vse oblike obveščanja. Pravilnik dodaja, da se k oglaševanju ne šteje informacij v zvezi z zdravjem ali boleznimi, pod pogojem, da na zdravila ni nobenega napotila, tudi posrednega ne. Informacije morajo biti objektivne, celovite, uravnotežene, uporabnikom razumljive in ne smejo vsebovati prvin neposrednega ali prikritega oglaševanja.